Приложение. Реестр заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение
к решению
Санкт-Петербургской
избирательной комиссии
от 7 ноября 2011 г. N 121-4

Выборы депутатов Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга пятого созыва

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N

почтовый адрес, телефон

Реестр заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Фамилия, имя, отчество избирателя

Адрес места жительства

Причина вызова комиссии на дом

Дата и время принятия заявле-ния (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)

Дата и время принятия письменного заявления

Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение

Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение

Подпись члена участковой избирательной комиссии

1

2

3

4

5

6

7

8

"

"

2011 года

Председатель участковой избирательной комиссии

подпись

инициалы, фамилия

Секретарь участковой избирательной комиссии

подпись

инициалы, фамилия