Приложение N 2. Выписка из реестра территориальной избирательной комиссии

Приложение N 2
к Порядку голосования по почте при проведении
выборов депутатов Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга пятого созыва, утвержденному
решением Санкт-Петербургской избирательной
комиссии от 16 октября 2011 года N 114-5

Выписка из реестра территориальной избирательной комиссии N

поступления письменных обращений избирателей, изъявивших желание принять участие в голосовании по почте на выборах депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва

избирательный участок N

N п/п

Дата поступления в ТИК

Форма поступления (по почте, лично)

Фамилия, имя, отчество автора обращения

Адрес места жительства (места пребывания) заявителя на территории избирательного участка, в список избирателей которого он включен

Дата направления заявителю бюллетеня с отметкой "Голосование по почте"

Проставлены ли соответствующие отметки в списке избирателей

Особые отметки

1

2

3

4

5

6

7

8

Территориальной избирательной комиссией направлено избирательных

бюллетеней избирателям избирательного участка

.

Всего получено и передано конвертов с бюллетенями для голосования по

почте (согласно выписке)

.

Секретарь территориальной избирательной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

Дата подписания выписки

Секретарь участковой избирательной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

Дата получения выписки