Приложение 10. Заявление

Приложение N 10
к Разъяснениям по составлению,
уточнению и использованию списков
избирателей на выборах депутатов
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга пятого созыва

Выборы депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва
В					избирательную комиссию N
		(территориальную, участковую)
от
		(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
	Адрес места жительства: (20)
	Адрес места пребывания: (21)
Заявление
Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N									,
образованном для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва, по месту моего пребывания и обеспечить исключение меня из списка избирателей, где я включен по месту жительства на избирательном участке, образованном для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва.
(дата)						(подпись)