Приложение 1. Список избирателей

Приложение N 1
к Разъяснениям по составлению,
уточнению и использованию списков
избирателей на выборах депутатов
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга пятого созыва

Экземпляр N

Выборы депутатов законодательного собрания Санкт-Петербурга пятого созыва

04 декабря 2011 года

Список избирателей

по избирательному участку N

,

(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов

Законодательного Собрания Санкт-Петербурга пятого созыва

по части территории N

избирательный участок N

страница N

книга N

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)

Адрес места жительства (1)

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах депутатов законодательного собрания Санкт-Петербурга

Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень

Особые отметки

число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета выбывших избирателей)

число бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования (устанавливается по числу подписей избирателей в списке избирателей)

число бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования (устанавливается по числу соответствующих отметок в списке избирателей)

общее число избирателей, которым территориальной избирательной комиссией по их письменным обращениям бюллетени направлены для голосования по почте

число избирателей, от которых до окончания голосования в день голосования поступили в участковую избирательную комиссию почтовые отправления с отметкой "голосование по почте"

подпись, фамилия и инициалы члена участковой избирательной комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице

избирательный участок N

страница N

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей

число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета выбывших избирателей)

число бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в день голосования (устанавливается по числу подписей избирателей в списке избирателей)

число бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования (устанавливается по числу соответствующих отметок в списке избирателей)

общее число избирателей, которым территориальной избирательной комиссией по их письменным обращениям бюллетени направлены для голосования по почте

число избирателей, от которых до окончания голосования в день голосования поступили в участковую избирательную комиссию почтовые отправления с отметкой "голосование по почте"

Книга N

списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленных командиром воинской части N

передана ему на хранение по акту

(2)

Председатель участковой избирательной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Секретарь участковой избирательной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП