Приложение 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале ГКУ ЛОГАВ

Информация об изменениях:

Приказом Архивного Комитета Ленинградской области от 6 декабря 2012 г. N 17 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
(с изменениями от 6 декабря 2012 г.)

Личное дело N

Государственное казенное учреждение

"Ленинградский областной государственный архив в г. Выборге" (ГКУ ЛОГАВ)

Анкета

пользователя, работающего в читальном зале ГКУ ЛОГАВ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

3. Гражданство

4. Место работы (учебы) и должность

(название учреждения, адрес и телефон)

5. Образование, ученая степень, звание

6. Занимался ли ранее в (название архива) и когда

7. Основание для проведения исследований (направление какой организации или по

личному заявлению)

8. Название темы, хронологические рамки

9. Цель работы (вид и форма использования архивной информации)

10. Место регистрации, телефон

11. Место проживания, телефон

12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Обязательство-соглашение

Я,

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Правилами работы пользователей в читальных залах государственных архивов Российской Федерации и предупреждён об ответственности за их нарушение.

Предупреждён об ответственности за использование конфиденциальной информации (сведений, составляющих служебную тайну, сведений, составляющих коммерческую тайну, сведений о личной и семейной тайне гражданина, его частной жизни, а также сведений, создающих угрозу безопасности гражданина) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата

Подпись пользователя

Засвидетельствовано

(подпись заведующего читальным залом ГКУ ЛОГАВ)