Приложение N 7. Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 20 октября 2011 г. N 552-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247
(с изменениями от 20 октября 2011 г.)

Регистрационный номер: ____________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)

В комитет по здравоохранению

Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений,

в части: ___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; ___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; ___* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, юридическим лицом

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1. Адрес:______ ______________ Основание использования: ______________ 2. Вид обособленного объекта:_______ ______________

1. Адрес:______ ______________ Основание использования: _____________ Основание изменения: _____________ 2. Вид обособленного объекта:______ _____________

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (основной)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк серия___ N ____________

Выдан________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк серия___ N ____________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______________ ______________

Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _____________ _____________

11

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк серия___ N ____________

Выдан________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк серия___ N ___________

12

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия_________ N _______

13

Контактный телефон, факс

14

Адрес электронной почты

лице

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(ФИО, подпись)

М.П.

* Нужное указать. **В случае осуществления деятельности по обороту наркотических и психотропных веществ по новому адресу ее осуществления лицензиат дополнительно указывает: а) Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности _________________________________________________________ __________________________________________________________ б) Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _________________________________________________________ __________________________________________________________ в) Реквизиты сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ _________________________________________________________ __________________________________________________________ * Выполняемые работы:

Приобретение		Хранение		Отпуск
Использование		Изготовление		Реализация
Уничтожение		Перевозка

<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).