Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 26 мая 2011 г. N 247-р "Об утверждении форм заявлений и описей документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 3. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии
Приложение N 3. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии
Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247-р
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||
|
|
В Комитет по здравоохранению |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
(полное наименование заявителя) |
||||||||||||||
|
Исх. N |
|
|
|||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(наименование вида деятельности) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||||||||
|
Регистрационный номер лицензии |
|
Номер бланка лицензии |
|
||||||||||||
|
Срок действия лицензии |
|
||||||||||||||
|
Кем выдана лицензия |
|
||||||||||||||
|
Адрес места осуществления деятельности |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Руководитель организации заявителя |
|
|
|
||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
||||||||||||
|
М.П. | |||||||||||||||