Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 20 октября 2011 г. N 552-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247-р
(с изменениями от 20 октября 2011 г.)

Регистрационный номер: ______________ от ___________________ (заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществлении фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

а) Аптечные организации (структурное подразделение медицинской организации):

__*Аптека готовых лекарственных форм

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптека производственная

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______*изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

б) Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций

__*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Амбулатория

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Фельдшерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Фельдшерско-акушерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия_____N ________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения_____________ Адрес налоговой инспекции_________________

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_______________ Бланк: серия ___________ N ___

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата

13.

Адрес электронной почты

в лице

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

М.П.

/

/

(подпись ФИО)

______________

* Нужное указать

<*> За предоставление лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).