Приложение N 6. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 20 октября 2011 г. N 552-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247-р
(с изменениями от 20 октября 2011 г.)

Регистрационный номер: ____________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом)

В комитет по здравоохранению

Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений,

в части: ___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; ___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; ___* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Заявитель:

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

7

Государственный регистрационный номер (основной)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан__________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________ Бланк: серия__________ N _________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия_________ N _________

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

_______________________________ Код подразделения________________ Адрес налоговой инспекции_________ _______________________________

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотпропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений.

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(ФИО, подпись)

М.П.

______________

* Нужное указать

* Заявляемые работы:

Приобретение		Хранение		Отпуск
Использование		Изготовление		Реализация
Уничтожение		Перевозка

<*> За предоставление лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).