Приложение. Заявка на участие в квалификационном отборе

Приложение
к Порядку

					В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
					Юридический адрес: пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000
Заявка на участие в квалификационном отборе
Полное наименование организации
Юридический адрес
Фактический адрес
телефон/факс					ИНН
Дата государственной регистрации
Ф.И.О. и должность руководителя

Прошу принять документы для участия в квалификационном отборе организаций на право предоставления услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому".

С условиями квалификационного отбора согласен.

Приложение*:

(указывается перечень документов, прилагаемых к заявке, в соответствии с пунктом 3.4 Порядка проведения квалификационного отбора организаций на право предоставления услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденного распоряжением Комитета по социальной политике от 11.02.2011 N 25/1).

(Подпись руководителя организации)							(Расшифровки подписи)
"		"		2011 года
М.П.

* Указанные документы предоставляются в прошитом, пронумерованном виде