Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению жилых помещений специализированного жилищного фонда в домах системы социального обслуживания населения одиноким гражданам пожилого возраста и одиноким супружеским парам, иным лицам, сохранившим частичную способность к самообслуживанию в быту

Приложение 1
к Административному регламенту

                              Заявление                             

            о предоставлении государственной услуги

        по предоставлению жилых помещений специализированного

              жилищного фонда в домах системы социального

          обслуживания населения одиноким гражданам пожилого

           возраста и одиноким супружеским парам, иным лицам,

       сохранившим частичную способность к самообслуживанию в быту

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

____________________________, родственное отношение ________________

  (фамилия, имя, отчество)

____________________________, родственное отношение ________________

  (фамилия, имя, отчество)

____________________________, родственное отношение ________________

  (фамилия, имя, отчество)

прошу (просим) предоставить мне (нам) жилое помещение

специализированного жилого фонда Санкт-Петербурга - жилое помещение

в домах системы социального обслуживания населения в связи с

___________________________________________________________________

                         (указать причину)

 Уведомление о принятом решении желаю получить

в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга,

по почте (ненужное зачеркнуть).

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"___" ________ 200__г.         ____________________________

                                    (подпись заявителя)

 ____________________          ____________________________

 (подпись члена семьи)                      (Ф.И.О.)

 ____________________          ____________________________

 (подпись члена семьи)                       (Ф.И.О.)

 ____________________          ____________________________

 (подпись члена семьи)                        (Ф.И.О.)