Приложение N 1. Заявление об обеспечении техническим средством реабилитации

Приложение N 1
к Порядку обеспечения граждан Российской Федерации,
имеющих место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение
жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским
показаниям по заключению лечебно-профилактического
учреждения в обеспечении техническими средствами
реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью,
тростями опорными и тактильными, костылями, опорами,
а также порядку и срокам осуществления
их замены или ремонта

	В администрацию
	района Санкт-Петербурга
	от
	(Ф.И.О.)
	проживающего(ей) по адресу:
	номер телефона
Заявление об обеспечении техническим средством реабилитации (1)
Прошу выдать (изготовить) мне
			(наименование технического средства реабилитации (2))

К заявлению предъявлено:

документ, удостоверяющий личность гражданина,

(наименование и реквизиты документа)

свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) и документ, удостоверяющий

личность законного представителя ребенка,

(реквизиты документов)

заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний

для обеспечения техническими средствами реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

Предъявленные к заявлению документы возвращены, с порядком обеспечения дополнительными техническими средствами реабилитации ознакомлен(а).

"

"

201

года.

Или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

_______________

(1) В случае, если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов TCP, на бумажном носителе оформляется одно заявление с перечислением всех показанных видов TCP.

(2) С учетом перечня модификаций TCP, указанных в предельных нормативах финансовых затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение граждан TCP на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.