Приложение N 2. Направление для предоставления дополнительного технического средства реабилитации

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р

Направление для предоставления дополнительного технического средства реабилитации N _____ от __________
Настоящее направление выдано								,
			(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
проживающему(ей) по адресу:								,
документ, удостоверяющий личность гражданина,
				(наименование и реквизиты документа)
свидетельство о рождении ребенка (для детей, не достигших возраста 14 лет) и документ,
удостоверяющий личность законного представителя ребенка,
(реквизиты документов)
индивидуальная программа реабилитации инвалида							либо
					(реквизиты документа)
заключение медицинского учреждения, оказывающего лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости инвалида в дополнительном техническом средстве реабилитации
(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)
для предоставления
	(наименование дополнительного технического средства реабилитации (1))

в
	(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор (организация), адрес, номер телефона)
Прием инвалидов осуществляется:
				(режим работы организации)
Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга
					(подпись)				(расшифровка подписи)
М.П.
или
(подпись инвалида)			(расшифровка подписи)				(подпись представителя инвалида)				(расшифровка подписи)

_______________

(1) С учетом перечня модификаций дополнительных средств реабилитации (ДТСР), указанных в предельных нормативах финансовых затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов ДТСР на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.