Приложение. Заявка на участие в квалификационном отборе

Приложение
к Порядку

										В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
										Юридический адрес: пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000
Заявка на участие в квалификационном отборе
Полное наименование организации
Юридический адрес
Фактический адрес
телефон/факс										ИНН
Дата государственной регистрации
Ф.И.О. и должность руководителя
Прошу принять документы для участия в квалификационном отборе организаций на право предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка". С условиями квалификационного отбора согласен. Приложение*: (указывается перечень документов, прилагаемых к заявке, в соответствии с пунктом 3.4 Порядка проведения квалификационного отбора организаций на право предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденного распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 25/2).
(Подпись руководителя организации)										(Расшифровки подписи)
"		"				2011 года
М.П.

* Указанные документы предоставляются в прошитом, пронумерованном виде