Приложение N 2. Акт проверки исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга, уполномоченным в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия, юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 12.12.2011 N 1659

"

"

20

г.

(Место составления акта)

(Дата составления акта)

(Время составления акта)

Акт проверки исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга, уполномоченным в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия, юридического лица (индивидуального предпринимателя) N ___________

"

"

20

г. по адресу:

(Место проведения проверки)

На основании

(Реквизиты приказа о проведении проверки (номер, дата), фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

(Дней/часов)

Акт составлен Комитетом по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры. С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

(Фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры):

Лицо(а), проводившее проверку:

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя и его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(Характер нарушений; лица, допустившие нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга, уполномоченного в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(Подпись проверяющего)

(Расшифровка подписи)

(Подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(Расшифровка подписи)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(Подпись проверяющего)

(Подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(Подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(Подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

(Расшифровка подписи)