Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение 1
к Порядку...

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) ветерана боевых действий единого образца, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 763, в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)

.

К заявлению прилагаю следующие документы:

Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных

(подпись)

Имею удостоверение о праве на льготы

(по др. статьям

Федерального закона "О ветеранах" или по др. законам)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты и зарегистрированы в книге регистрации заявлений и документов граждан, претендующих на выдачу удостоверения ветерана боевых действий единого образца

за

N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от органа социальной зашиты населения муниципального образования и зарегистрированы в книге регистрации заявлений и документов граждан, претендующих на выдачу удостоверения ветерана боевых действий единого образца

за

N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Расписка о приеме документов на оформление и выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) (нужное подчеркнуть) ветерана боевых действий единого образца
От гр.		приняты заявление и документы в количестве				______ шт.
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления "__" _____ 20__ г.				Подпись должностного лица __________