Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление
Прошу предоставить мне,
		(фамилия, имя, отчество)
и членам моей семьи:
	, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
	, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
	, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
жилое помещение маневренного фонда специализированного фонда Санкт-Петербурга в связи с тем, что
(указать причины)
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении жилого помещения маневренного фонда специализированного фонда Санкт-Петербурга ознакомлен(а).
Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"		"		200		г.
							(подпись заявителя)
							(подпись члена семьи)			(Ф.И.О.)
							(подпись члена семьи)			(Ф.И.О.)
							(подпись члена семьи)			(Ф.И.О.)