Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

а) Аптечные организации (структурное подразделение медицинской организации):

__*Аптека готовых лекарственных форм

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптека производственная

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______*изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

б) Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций

__*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Амбулатория

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Фельдшерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__*Фельдшерско-акушерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13

Адрес электронной почты

В лице

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

20

г.

Руководитель организации-заявителя

/

М.П.

(подпись)

(ФИО)

За предоставление лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).

__________

*нужное указать