Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 26 мая 2011 г. N 247-р "Об утверждении форм заявлений и описей документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ"
- Приложение N 6. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение N 6. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение N 6
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247-р
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||
|
*осуществляемой в части: | |||||||||||||||||||||||||||
|
Разработки |
|
Хранения |
|
Распределения |
|
||||||||||||||||||||||
|
Производства |
|
Перевозок |
|
Приобретения |
|
||||||||||||||||||||||
|
Изготовления |
|
Отпуска |
|
Использования |
|
||||||||||||||||||||||
|
Переработки |
|
Реализации |
|
Уничтожения |
|
||||||||||||||||||||||
|
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
1. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Государственный регистрационный номер |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
|
Выдан |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
11. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
Код подразделения |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
12. |
Контактный телефон, факс |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
в лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО, должность руководителя юридического лица) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, просит |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I (Список II). | |||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Руководитель организации-заявителя |
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО, подпись) |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
М.П. |
||||||||||||||||||||||||||
За предоставление лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
* Нужное указать.