Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 26 мая 2011 г. N 247-р "Об утверждении форм заявлений и описей документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ"
- Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 мая 2011 г. N 247-р
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
регистрационный N |
|
, выданного |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
На срок с |
|
по |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*реорганизацией юридических лиц в форме слияния |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*продлением срока действия лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
|
Адрес: |
|
|
1. Адрес: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Основание использования |
|
|
Основание использования: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Основание изменения: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Вид обособленного объекта |
|
|
Вид обособленного объекта |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
Выдан |
|
|
Выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: |
|
|
Бланк: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия |
|
|
|
серия |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
Код подразделения |
|
|
Код подразделения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
Адрес налоговой инспекции |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
Выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: |
|
|
Бланк: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия |
|
|
|
серия |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
Выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. |
Контактный телефон, факс лицензиата |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Руководитель организации-заявителя |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО, подпись) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
М.П. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
* Нужное указать.