Приложение N 4 (1). Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4 (1)
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р

Регистрационный номер

заполняется лицензирующий орган

В комитет по здравоохранению

Заявление О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N

, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

с "

"

"

" по "

"

"

"

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

Перечень работ (услуг)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, не указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ________________ N __________

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ________________ N___________

10.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу (не указанному в лицензии)

11.

Контактный телефон, факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:

1. Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;

2. Сведения, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

в) Сведения, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

г) Сведения, подтверждающие наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);

д) Сведения, подтверждающие повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет;

е) Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

ж) Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;

з) Сведения, подтверждающие обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);

и) Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке;

к) Сведения, подтверждающие наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;

л) Сведения, подтверждающие ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.

в лице

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., подпись

М.П.

"

"

201

г.

*при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии