Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4 (2)
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р
Регистрационный номер |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
заполняется лицензирующий орган |
|
||||||||||||||||||||||||||
В комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||
N |
|
, выданной |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||||||||||||||||||
с " |
|
" |
|
" |
|
" по " |
|
" |
|
" |
|
" |
||||||||||||||||
в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||
|
сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен |
|||||||||||||||||||||||||||
выполнять, оказывать. |
|
|||||||||||||||||||||||||||
По адресу места осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем: | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||
3. |
Фирменное наименование |
|
||||||||||||||||||||||||||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||||||||||||||||||||||||||
5. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
||||||||||||||||||||||||||
6. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, не указанные в лицензии. |
|
||||||||||||||||||||||||||
7. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||||||||||||||||||||||||||
9. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________ Бланк: серия_____ N ______________ |
||||||||||||||||||||||||||
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ______________
|
||||||||||||||||||||||||||
11. |
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг которые лицензиат намерен выполнять, оказывать |
|
||||||||||||||||||||||||||
12. |
Контактный телефон, факс |
|
||||||||||||||||||||||||||
13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
1.) Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
2.) Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии и лицензиата работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей профессиональной подготовкой и (или) имеющих стаж работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
2.1.) сведения, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
2.2.) сведения, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае в |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.