Приложение N 4 (2). Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4 (2)
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 02.11.2011 г. N 572/1-р

Регистрационный номер

заполняется лицензирующий орган

В комитет по здравоохранению

Заявление О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N

, выданной

(наименование лицензирующего органа)

с "

"

"

" по "

"

"

"

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать.

По адресу места осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем:

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности:

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, не указанные в лицензии.

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи__________ Бланк: серия_____ N ______________

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ______________

11.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

1.) Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

2.) Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии и лицензиата работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей профессиональной подготовкой и (или) имеющих стаж работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности:

2.1.) сведения, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

2.2.) сведения, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае в