Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 7
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 года N 22-р

Регистрационный номер:			от
		(заполняется лицензирующим органом)
	В Комитет по здравоохранению

	Заявление
	(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части:

	* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
	* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
	* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

* Выполняемые работы:

Приобретение		Хранение		Реализация
Использование в медицинских целях		Использование в научных и учебных целях		Использование в экспертной деятельности
Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)		Отпуск физическим лицам		Использование в ветеринарии
Перевозка		Уничтожение

Регистрационный N			, выданного
(наименование лицензирующего органа)
на срок с				по

в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	* изменением наименования юридического лица
	* изменением адреса места нахождения юридического лица
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, юридическим лицом
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
	* изменением наименования лицензируемого вида деятельности

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1. Адрес:

1. Адрес:

Основание использования:

Основание использования:

Основание изменения:

2. Вид обособленного

2. Вид обособленного

объекта:

объекта:

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (основной)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ, адрес)

(орган, выдавший документ, адрес)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк серия

Бланк серия

N

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк серия

Бланк серия

N

N

12

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

13

Контактный телефон, факс

14

Адрес электронной почты

* Нужное указать.

в лице						,
		(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании				,	просит
			(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений.
	Достоверность представленных сведений подтверждаю

"		"		20			г.		Руководитель организации-заявителя
						М.П.			(подпись ФИО)

___________

<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).