Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 20 января 2012 г. N 22-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 3. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
Приложение N 3. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 года N 22-р
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
В Комитет по здравоохранению |
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
(полное наименование заявителя) |
|||||||||||||
|
Исх. N |
|
|
|||||||||||||
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
||||||
|
|
Заявление |
|
|
|
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление | |||
|
| |||
|
(наименование лицензируемого вида деятельности) | |||
|
| |||
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | |||
|
| |||
|
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) | |||
|
| |||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) | |||
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции |
|
||
|
| |||
|
| |||
|
Регистрационный номер лицензии |
|
Номер бланка лицензии |
|
|||
|
Дата предоставления лицензии |
|
|||||
|
Кем выдана лицензия |
|
|||||
|
Адрес места осуществления деятельности |
|
|||||
|
Руководитель организации заявителя |
|
|
|
|
|
(ФИО) |
|
(подпись) |
|
М.П. |
|
|
|