Приложение 1. Заявление (от имени спортсмена)

Приложение 1

к Положению...

(Форма)

                                    В комиссию по назначению ежемесячного

                                    денежного    содержания    выдающимся

                                    спортсменам и  тренерам,  проживающим

                                    на территории Ленинградской области и

                                    являющимся  получателями  пенсии   по

                                    старости

                                    от _________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________,

                                    номер телефона ______________________

                                    паспорт______________________________

                                    дата выдачи _______ кем выдан _______

                                    _____________________________________

                                    ИНН _________________________________

                                Заявление

      Прошу назначить мне ежемесячное денежное содержание в  соответствии

 со статьей 11_1 областного закона от 16 апреля  1999  года  N   29-оз "О

 физической культуре и спорте" (в редакции областного закона от  30  июля

 2007 года N 130-оз) в размере

 ________________________________________________________________________.

      Прилагаю следующие документы:

      копия паспорта;

      справка о регистрационном учете по месту жительства;

      копия пенсионного удостоверения;

      копии документов, подтверждающих получение наград.

      Выплату ежемесячного денежного  содержания  прошу   осуществлять на

 расчетный счет N _________________, открытый в _________________________

 ________________________________________________________________________.

                 (указать номер счета и наименование банка)

      В случае возникновения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,

 обязуюсь  в  десятидневный  срок  сообщить  в  комиссию  по   назначению

 ежемесячного денежного содержания  выдающимся  спортсменам  и  тренерам,

 проживающим  на   территории   Ленинградской   области   и   являющимся

 получателями пенсии по старости.

      Предупрежден(а) об ответственности за  представление  недостоверной

 информации.

      Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

      С порядком назначения ежемесячных денежных выплат ознакомлен(а).

  "___"____________20_ года        ______________________________________

                                                    (подпись)

 Документы приняты "___"______20__ года _________________________________

                                            (подпись лица, принявшего

                                                    документы)