Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 1 июля 2011 г. N 24 "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину, проживающему на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

В соответствии с федеральным законом от 27 июля 2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Правительства Ленинградской области от 5 марта 2011 N 42 "Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций (предоставления государственных услуг) в Ленинградской области, внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 12 ноября 2004 года N 260 и признании утратившими силу постановлений Правительства Ленинградской области от 25 августа 2008 года N 249, от 4 декабря 2008 года N 381 и пункта 5 постановления Правительства Ленинградской области от 11 декабря 2009 года N 367", постановлением Правительства Ленинградской области от 11 ноября 2004 N 254 "Об утверждении Положения о комитете по здравоохранению Ленинградской области"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину, проживающему на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Административный регламент).

2. Начальнику отдела организации медицинской помощи взрослому населению комитета по здравоохранению Ленинградской области Харитоненко К. А. организовать работу по выдаче Талона на высокотехнологичную медицинскую помощь в порядке, установленном Административным регламентом.

3. Считать утратившим силу приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 20 июля 2010 года N 70 "Об утверждении Административного регламента комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи".

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета по здравоохранению Ленинградской области Рязанова П. Н.

Председатель комитета

А. Ю. Окунев

Административный регламент
по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданам,
проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
(утв. приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области
от 1 июля 2011 г. N 24)

I. Общие положения

Наименование государственной услуги

1.1. Государственная услуга по выдаче гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

Наименование органа исполнительной власти Ленинградской области,
непосредственно предоставляющего государственную услугу,
и его структурных подразделений, ответственных за предоставление
государственной услуги

1.2. Государственную услугу на территории Ленинградской области предоставляет комитет по здравоохранению Ленинградской области (далее - Комитет).

1.3. Структурным подразделением Комитета, ответственным за предоставление государственной услуги, является департамент по организации медицинской и лекарственной помощи населению (далее - Департамент).

1.4. Предоставление государственной услуги осуществляется при участии отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ, заведующий отделением которого осуществляет функции секретаря Отборочной комиссии комитета по здравоохранению Ленинградской области (далее - Отборочная комиссия) по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Секретарь).

Информация о местах нахождения и графике работы
органов исполнительной власти Ленинградской области (организаций),
предоставляющих государственную услугу, их структурных подразделениях,
информация либо способы получения информации о местах нахождения
и графиках работы органов исполнительной власти Ленинградской области,
обращение в которые необходимо для предоставления
государственной услуги

1.5. Адрес Комитета: Российская Федерация, 191024, Санкт-Петербург, Невский проспект, дом 113.

График работы:

понедельник-четверг: с 9 часов 00 минут до 13 часов 00 минут и с 13 часов 48 минут до 18 часов 00 минут;

пятница: с 9 часов 00 минут до 13 часов 00 минут и с 13 часов 48 минут до 17 часов 00 минут.

1.6. Адрес Отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ, Секретаря Отборочной комиссии - Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 43.

График работы:

понедельник-пятница: с 8 часов 30 минут до 12 часов 30 минут и с 13 часов 00 минут до 16 часов 48 минут.

График приема документов:

вторник, среда, четверг: с 9 часов 30 минут до 12 часов 30 минут и с 13 часов 00 минут до 15 часов 00 минут.

Выдача документов:

понедельник, пятница: с 9 часов 30 минут до 12 часов 30 минут и с 13 часов 00 минут до 15 часов 00 минут;

Заседание Отборочной комиссии проводится еженедельно по понедельникам.

Справочные телефоны и адреса электронной почты
структурных подразделений органов исполнительной власти
Ленинградской области (организаций), предоставляющих
государственную услугу

1.7. Справочные телефоны: Комитета по здравоохранению Ленинградской области: (812) 717-65-13.

Адрес электронной почты: sec.lokz@lenreg.ru.

1.8. Центра госпитализации: (812) 590-93-34;

Адрес электронной почты: hospital@obl-med.spb.ru.

Адрес портала государственных и муниципальных услуг (функций)
Ленинградской области, адреса официальных сайтов органов исполнительной
власти Ленинградской области в сети Интернет, содержащих информацию
о предоставлении государственной услуги

1

1.9. Официальный сайт, содержащий информацию о предоставлении государственной услуги: www.lenobl.ru.

Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области, располагающийся в информационно-телекоммуникационной сети Интернет: http://www.gu.lenobl.ru.

Порядок получения заявителями информации
по вопросам предоставления государственной услуги, в том числе о ходе
предоставления государственной услуги

1.10. Информирование о предоставлении государственной услуги осуществляется в устной и письменной форме.

1.11. Устное информирование осуществляется сотрудниками Департамента и Секретарем при обращении заявителя за информацией лично или по телефону в пределах времени, необходимого для информирования заявителя.

Сотрудник, осуществляющий устное информирование, должен принять все необходимые меры для дачи полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других специалистов.

Время ожидания в очереди для заявителей при устном информировании не может превышать 30 минут.

При устном информировании по телефону сотрудник должен назвать фамилию, имя, отчество, замещаемую должность и наименование Департамента.

По итогам разговора сотрудник, осуществляющий прием и информирование, должен перечислить меры, которые необходимо принять заявителю и(или) должностным лицам Комитета и Секретарю для достижения целей, указанных в запросе заявителя.

1.12. При устном обращении заявителя (по телефону или лично) сотрудники, осуществляющие прием и информирование, дают ответ самостоятельно. Если сотрудник, к которому обратился заявитель, не может ответить на вопрос самостоятельно непосредственно в момент устного обращения, то он должен предложить обратиться письменно либо назначить другое удобное для заявителя время для повторного устного обращения.

Организация приема заявителей осуществляется ежедневно в соответствии с графиками работы Комитета и Секретаря.

1.13. Письменное информирование осуществляется путем направления ответов почтовым отправлением или посредством информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования (по электронной почте, по факсу, через сеть Интернет).

Начальник Департамента определяет исполнителя для подготовки ответа по каждому конкретному письменному обращению заявителя.

1.14. Ответ на обращение заявителя представляется в простой, четкой и понятной форме и должен содержать ответы на поставленные вопросы, фамилию, инициалы и номер телефона исполнителя. Ответ подписывается председателем Комитета и направляется в письменном виде в зависимости от способа обращения заявителя за информацией или способа доставки ответа, указанного в письменном обращении заявителя.

Ответ на обращение заявителя, поступившее по информационным системам общего пользования, направляется по почтовому адресу, указанному в обращении.

Максимальный срок направления ответа составляет 30 календарных дней с момента регистрации письменного обращения заявителя.

Порядок, форма и место размещения информации по вопросам
предоставления государственной услуги, в том числе о ходе предоставления
государственной услуги

1.15. Информация о государственной услуге предоставляется:

-в помещениях комитета на информационных стендах;

-Секретарем;

-по телефону сотрудниками Департамента, ответственными за информирование;

-на Интернет-сайте Комитета;

-на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области;

-по почте и электронной почте.

Время получения ответа при индивидуальном устном консультировании не должно превышать 20 минут.

1.16. Информация по предоставлению государственной услуги включает в себя:

-местонахождение Департамента, Секретаря, включая схему проезда до места нахождения;

-график работы сотрудников, ответственных за предоставление государственной услуги;

-исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить для предоставления государственной услуги;

-необходимую информацию о предоставлении государственной услуги.

Описание физических и юридических лиц (заявителей)
и(или) их представителей, имеющих право в соответствии
с законодательством Российской Федерации и законодательством
Ленинградской области взаимодействовать с соответствующими органами
исполнительной власти (органами местного самоуправления, организациями)
при предоставлении государственной услуги

1.17. Заявителями, имеющими право на получение услуги, являются физические лица - граждане Российской Федерации, проживающие на территории Ленинградской области.

II. Стандарт предоставления государственной или муниципальной услуги
государственной услуги

Наименование государственной услуги

2.1. Государственная услуга по выдаче гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Наименование органа исполнительной власти Ленинградской области
(организации), предоставляющего государственную услугу

2.2. Государственную услугу на территории Ленинградской области предоставляет комитет по здравоохранению Ленинградской области.

2.3. Структурным подразделением Комитета, ответственным за предоставление государственной услуги, является департамент по организации медицинской и лекарственной помощи населению.

2.4. Предоставление государственной услуги осуществляется при участии отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ, заведующий отделением которого осуществляет функции секретаря Отборочной комиссии комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору пациентов для оказания ВМП.

Результат предоставления государственной услуги

2.5. Результатом предоставления государственной услуги является выдача гражданину Талона на оказание ВМП.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Юридические факты, которыми заканчивается предоставление
государственной услуги

2.7. Юридическими фактами, которыми завершается предоставление государственной услуги, являются:

-выдача гражданину Талона на оказание ВМП и направление его на оказание ВМП;

-направление гражданина на проведение дополнительного обследования;

-направление гражданина на оказание специализированной медицинской помощи в государственное учреждение здравоохранения Ленинградской области (с указанием названия учреждения);

-отказ в выдаче Талона на оказание ВМП.

Срок предоставления государственной услуги

2.8. Срок предоставления государственной услуги - не позднее 30 календарных дней от даты регистрации заявления и документов, поступивших от заявителя.

Срок выдачи документов, являющихся результатом
предоставления государственной услуги

2.9. Срок выдачи документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги составляет не более 2 календарных дней от даты принятия решения Отборочной комиссией.

Правовые основания для предоставления
государственной услуги

2.10. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

Конституция Российской Федерации;

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, 35, ст. 3607);

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1248н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", ("Российская газета", N 40, 25.02.11, приложения к Приказу опубликованы на официальном сайте Минздравсоцразвития России);

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", ( "Российская газета", N 138, 25.06.2010).

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии
с законодательными или иными нормативными правовыми актами
для предоставления государственной услуги

2.11. Для предоставления государственной услуги заявитель должен представить;

Обращение пациента (его законного представителя) в Комитет, составленное в письменной форме.

Обращение пациента должно содержать следующие сведения о пациенте:

а) фамилию, имя и отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и/или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии).

В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица в обращении пациента дополнительно указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания и реквизиты документа, удостоверяющего личность, законного представителя (доверенного лица) пациента.

К обращению пациента в Комитет должны прилагаться следующие документы:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

б) копия свидетельства о рождении пациента (для детей);

в) копия паспорта одного из родителей (для детей);

г) копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

д) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

е) копия выписки из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинского учреждения (или уполномоченного должностного лица), в том числе обслуживающего население закрытого административно-территориального образования, по месту наблюдения и/или лечения пациента (далее - выписка из медицинской документации пациента).

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению пациента должны прилагаться:

а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

б) копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.

Выписка из медицинской документации пациента должна содержать сведения о состоянии здоровья пациента, проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП, результаты клинико-диагностических исследований по профилю заболевания пациента, проводимых при подготовке пациента для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП.

К выписке из медицинской документации пациента прилагается заявление пациента (его законного представителя), составленное в письменной форме, о согласии на обработку персональных данных, которое заполняется по образцу согласно приложению к Порядку ведения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. N 242н (зарегистрирован Минюстом России 17 июня 2010 г. N 17565).

Медицинское учреждение, выдавшее выписку из медицинской документации пациента, также обеспечивает представление копии выписки из медицинской документации пациента в Комитет с использованием информационных технологий.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления
предоставления государственной услуги с указанием
допустимых сроков приостановления

2.12 Передача гражданином, его законным представителем или иным лицом, уполномоченным гражданином, пакета документов, выданных учреждением здравоохранения, направившим гражданина на ВМП, в Отделение плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ с несоблюдением сроков действия результатов проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания пациента в соответствии с Перечнем клинико-диагностических исследований предусмотренных приложением к Порядку приказа N 1248 от 31.12.2010 г. "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца и далее по тексту допущена опечатка. Имеется в виду "Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 декабря 2010 г. N 1248н"

Исчерпывающий перечень оснований для отказа
в приеме документов, необходимых для предоставления
государственной услуги

2.13. Основаниями для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, являются:

- неполный комплект документов, указанных в п. 2.11 настоящего регламента;

- несоответствие представленных документов требованиям, установленным в п. 2.12 настоящего регламента.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа
в предоставлении государственной услуги

2.14. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги являются:

- вынесение Отборочной комиссией решения об отсутствии у гражданина медицинских показаний к оказанию ВМП;

- предоставление гражданином подложных документов или заведомо ложных сведений.

Размер платы, взимаемой с заявителя при предоставлении
государственной услуги, и способы ее взимания в случаях,
предусмотренных федеральными законами, принимаемыми в соответствии
с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации,
нормативными правовыми актами Ленинградской области

2.15. Предоставление государственной услуги является бесплатным для заявителей.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса
о предоставлении государственной услуги и при получении результата
предоставления государственной услуги

2.16. Сроки ожидания в очереди при подаче и получении документов заявителями:

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче документов - 30 минут.

Максимальный срок ожидания в очереди при получении документов - 30 минут.

Средняя продолжительность приема у должностного лица - 20 минут.

Прием заявлений и документов для получения государственной услуги, а также осуществление консультаций по процедуре предоставления государственной услуги производится в порядке живой очереди.

Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении
государственной услуги

2.17. Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги - 1 день с момента подачи запроса о предоставлении государственной услуги.

Требования к помещениям, в которых предоставляются
государственные услуги, к залу ожидания, местам для заполнения
запросов о предоставлении государственной услуги, информационным
стендам с образцами их заполнения и перечнем документов,
необходимых для предоставления каждой государственной услуги

2.18. Место предоставления государственной услуги (получение информации, заполнение необходимых документов, прием заявлений) должно быть оснащено стульями, столами, а также печатными материалами, содержащими следующие документы (сведения):

-перечень нормативных правовых актов Российской Федерации, определяющих порядок получения государственной услуги по выдаче гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, Талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

-текст настоящего Регламента;

-образцы оформления заявлений и перечень документов, которые представляются на Отборочную комиссию по отбору пациентов для оказания ВМП.

Информация по предоставлению государственной услуги является открытой и включает в себя:

-место нахождения Секретаря и Комитета;

-график приема документов у Секретаря и график приема в Комитете;

-номера телефонов для справок, адреса электронной почты;

-описание процедур предоставления государственной услуги в текстовом виде и в виде блок-схемы;

-перечень документов, а также образцы их заполнения;

-перечень причин для отказа в предоставлении государственной услуги;

-порядок обжалования действия (бездействия) и решений, принятых должностными лицами в рамках предоставления государственной услуги;

Информация содержится:

-на информационных стендах, размещаемых непосредственно в учреждениях первичного звена здравоохранения;

-в отделении плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ;

-в Комитете.

Показатели доступности и качества
государственной услуги

2.19. Показатели доступности и качества государственных и муниципальных услуг:

-достоверность предоставляемой информации об услуге;

-четкость в изложении информации об услуге;

-полнота информирования об услуге;

-наглядность форм предоставляемой информации об услуге;

-удобство и доступность получения информации об услуге;

-оперативность предоставления информации об услуге;

-соответствие процедуры предоставления государственной услуги требованиям раздела III настоящего регламента;

-доля заявителей, удовлетворенных доступностью и качеством предоставления государственной услуги, в общем числе заявителей, принявших участие в соответствующем опросе;

-возможность заявителя отслеживать ход предоставления государственной услуги;

-скорость документооборота при оказании государственной услуги.

Иные требования, в том числе учитывающие особенности
предоставления государственных и муниципальных услуг
в многофункциональных центрах, и особенности предоставления
государственных и муниципальных услуг в электронной форме

2.20. Информирование заинтересованных лиц организуется путем размещения информации о предоставляемой услуге на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Ленинградской области, располагающемся в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу: http://www.gu.lenobl.ru, в федеральной государственной информационной системе, "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", странице Комитета в сети Интернет: http://www.lenobl.ru/gov/committee/health. Там же можно распечатать бланки.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур,
требования к порядку их выполнения

3.1. Структура и взаимосвязи административных процедур, выполняемых при осуществлении государственной услуги приведены на блок-схеме (Приложение 1 к настоящему Регламенту).

Предоставление государственной услуги по выдаче гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи включает в себя следующие административные процедуры:

1) оформление выписки из медицинской документации гражданина и направление на Отборочную комиссию для предоставления ВМП;

2) прием и регистрация пакета документов в Отделении плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ;

3) подготовка и проведение заседания Отборочной Комиссии;

4) оформление протокола решения Отборочной Комиссии;

5) выдача Талона на оказание ВМП.

3.2. Оформление выписки из медицинской документации гражданина и направление на Отборочную комиссию для предоставления ВМП.

3.2.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является обращение гражданина в комиссию медицинского учреждения.

Комиссия медицинского учреждения формируется руководителем учреждения здравоохранения с численностью состава не менее трех человек. Председателем комиссии является руководитель учреждения здравоохранения либо его заместитель по лечебной работе. Для участия в работе комиссии могут привлекаться врачи-специалисты учреждения здравоохранения по профилю заболевания пациентов.

3.2.2. Гражданин должен иметь заполненную лечащим врачом выписку из первичной медицинской документации, содержащую сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП, результаты проведенных клинико-диагностических исследований в соответствии с рекомендуемым перечнем по профилю заболевания.

3.2.3. Лечащий врач заполняет выписку гражданину при наличии у него медицинских показаний к ВМП.

3.2.4. Последовательность действий административной процедуры:

N	Действия	Ответственное лицо	Максимальный срок
1.	Прием, регистрация обращения гражданина	секретарь комиссии	1 день
2.	Проведение заседания комиссии и вынесение решения	председатель комиссии	7 дней
3.	Оформление решения комиссии в виде выписки из медицинской документации	секретарь комиссии	1 день
4.	Формирование пакета документов и отправка его в Центр госпитализации	секретарь комиссии	1 день

3.2.5. Секретарь комиссии медицинского учреждения регистрирует обращение гражданина в журнале учета граждан, нуждающихся в оказании ВМП, в день обращения.

Форма журнала приведена в приложении 6 к настоящему Регламенту.

3.2.6. Комиссия медицинского учреждения рассматривает обращение гражданина как с приглашением гражданина, так и заочно, по выписке из медицинской документации.

В случае необходимости личного присутствия гражданина (и/или его законного представителя) на заседании врачебной комиссии секретарь комиссии заблаговременно уведомляет его о дате и времени проведения заседания врачебной комиссии.

По желанию гражданин (или его законный представитель) может лично присутствовать на заседании комиссии.

3.2.7. Решение комиссии медицинского учреждения оформляется протоколом.

Форма протокола приведена в приложении 7 к настоящему регламенту.

3.2.8. Решения, которые могут быть приняты комиссией медицинского учреждения:

1) направление гражданина на Отборочную комиссию;

2) отказ в направлении на Отборочную комиссию;

3) направление на дополнительное обследование в соответствии с Рекомендуемым перечнем клинико-диагностических исследований, проводимых при подготовке пациентов для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП (приложение к Порядку направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1248).

3.2.9. В случае принятия комиссией медицинского учреждения решения о направлении гражданина на Отборочную комиссию секретарь комиссии выдает гражданину (его законному представителю) выписку из медицинской документации за подписью руководителя учреждения здравоохранения (или уполномоченного должностного лица), содержащую сведения:

-о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении;

-рекомендации специалиста-эксперта Комитета о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП с указанием профиля и кода вида ВМП, наименования ФСМУ, в котором рекомендовано оказание ВМП;

-результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания в соответствии с Рекомендуемым перечнем клинико-диагностических исследований, проводимых при подготовке пациентов для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП (приложение к Порядку направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1248).

Форма выписки из медицинской документации приведена в приложении 3 к настоящему Регламенту.

3.2.10. В случае принятия комиссией медицинского учреждения решения об отказе в направлении на Отборочную комиссию либо направлении гражданина на дополнительное обследование секретарь комиссии выдает гражданину (его законному представителю) выписку из протокола заседания комиссии.

3.2.11. Данные о принятом комиссией решении вносятся в журнал учета граждан, нуждающихся в оказании ВМП (приложение 6 к настоящему регламенту).

3.2.12. Секретарь комиссии медицинского учреждения формирует пакет документов гражданина, содержащий:

письменное обращение пациента (его законного представителя) в комитет по здравоохранению Ленинградской области;

выписку из медицинской документации;

копию паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении пациента;

копию паспорта одного из родителей или законного представителя пациента (для детей);

копию полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

копию свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии).

3.2.13. Пакет документов гражданина из учреждения первичного звена здравоохранения направляется в Отделение плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ по почте, факсимильной связи, с помощью курьера, с использованием электронных средств связи.

Гражданин, его законный представитель или иное лицо, уполномоченное гражданином, может получить пакет документов в учреждении первичного звена здравоохранения, чтобы самостоятельно обратиться в Отделение плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ. При этом гражданин, его законный представитель или иное лицо, уполномоченное гражданином, должен соблюдать срок передачи документов (не позднее 7 дней с даты оформления выписки из медицинской документации).

3.3. Прием, регистрация пакета документов в Отделении плановой госпитализации.

3.3.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является доставка пакета документов гражданина в Отделение плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ.

3.3.2. Последовательность действий административной процедуры:

1) должностное лицо Отделения плановой госпитализации, ответственное за предоставление государственной услуги, принимает пакет документов гражданина, заносит данные о гражданине в электронный регистр граждан, обратившихся за получением Талона на оказание ВМП;

2) в случае обращения гражданина, его законного представителя или иного лица, уполномоченного гражданином, в сроки, не соответствующие срокам действия результатов проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания пациента в соответствии с Перечнем клинико-диагностических исследований, предусмотренных приложением к Порядку приказа N 1248 от 31.12.2010 г. "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", должностное лицо Отделения плановой госпитализации, ответственное за предоставление государственной услуги, принимает документы гражданина, но направляет гражданина в учреждение здравоохранения, выдавшее ему пакет документов, для заполнения новой выписки, содержащей новые данные клинико-диагностических обследований по профилю заболевания;

3) данные о гражданине заносятся в журнал отказов в принятии документов. Форма журнала приведена в приложение 4 к настоящему Регламенту;

4) должностное лицо Центра госпитализации, ответственное за предоставление государственной услуги, передает пакет документов секретарю Отборочной комиссии еженедельно каждую пятницу.

3.4. Подготовка и проведение заседания Отборочной Комиссии.

3.4.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является получение секретарем Отборочной комиссии пакета документов гражданина.

3.4.2. Состав и Положение об Отборочной Комиссии утверждаются распоряжением Комитета.

3.4.3. Последовательность действия административной процедуры:

3.4.3.1. При подготовке проведения заседания Отборочной комиссии:

Заседание Отборочной комиссии проводится еженедельно каждый понедельник.

Подготовка заседания Отборочной комиссии осуществляется секретарем Отборочной комиссии. Секретарь Отборочной комиссии готовит пакеты документов на каждого гражданина на заседание Отборочной комиссии.

Секретарь комиссии до заседания Отборочной комиссии может предложить гражданину (его законному представителю) представить данные определенных дополнительных обследований.

Секретарь комиссии приглашает в случае необходимости на заседание Отборочной комиссии лечащего врача гражданина и(или) специалистов-экспертов по профилю ВМП.

3.4.3.2. При проведении заседания Отборочной комиссии:

Отборочная комиссия рассматривает пакет документов гражданина и выносит решение о наличии (отсутствии) показаний для направления больного для оказания ВМП, обоснованное:

- данными медицинской документации гражданина с заключением специалиста-эксперта комитета по здравоохранению Ленинградской области;

- данными об отсутствии возможности оказания требуемой гражданину медицинской помощи в рамках Территориальной программы.

Заседание Отборочной комиссии проводится без приглашения гражданина (или его законного представителя).

По желанию гражданин (или его законный представитель) может лично присутствовать на заседании Отборочной комиссии.

Секретарь Отборочной комиссии ведет протокол заседания Отборочной комиссии.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.4.6. Решения, которые могут быть приняты Отборочной комиссией:

-выдать гражданину Талон на оказание ВМП;

-направить гражданина на проведение дополнительного обследования;

-направить гражданина на оказание специализированной медицинской помощи в государственное учреждение здравоохранения Ленинградской области (с указанием названия учреждения);

-отказать гражданину в выдаче Талона на оказание ВМП.

3.5. Оформление протокола решения Отборочной комиссии.

3.5.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является решение Отборочной комиссии.

3.5.2. Секретарь Отборочной комиссии обеспечивает в соответствии с решением Отборочной комиссии оформление протокола решения Отборочной комиссии.

3.5.3. Форма протокола решения Отборочной комиссии приведена в приложении 9 к настоящему Регламенту.

3.5.4. Секретарь Отборочной комиссии передает пакеты документов пациентов и оформленный протокол решения Отборочной комиссии должностному лицу Отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ в сроки, установленные в приложении 2 настоящего Регламента.

3.5.5. Протокол решения Отборочной комиссии хранится в Отделении плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ в течение 5 лет.

3.6. Выдача Талона на оказание ВМП.

3.6.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является получение должностным лицом Отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ протокола решения Отборочной комиссии.

3.6.2. Должностное лицо Отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ оформляет выписки из протокола решения Отборочной комиссии в 2-х экземплярах.

Один экземпляр выписки из протокола решения Отборочной комиссии в 3-дневный срок направляется в учреждение здравоохранения, направившее документы гражданина в Отборочную комиссию. Выписка может быть направлена в электронной форме.

Второй экземпляр выписки из протокола решения Отборочной комиссии направляется почтовым отправлением или выдается на руки гражданину (его законному представителю).

3.6.3. При вынесении Отборочной комиссией решения о выдаче гражданину Талона на оказание ВМП должностное лицо Отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ оформляет на пациента с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. N 242н.

К Талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде:

а) копия выписки из медицинской документации пациента;

б) результаты дополнительных клинико-диагностических исследований, проведенных пациенту по медицинским показаниям в целях принятия Комиссией субъекта Российской Федерации решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП.

22. В случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента в федеральных учреждениях здравоохранения, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России для данного субъекта Российской Федерации, или плановых объемов ВМП в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания субъекта Российской Федерации, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП.

Способ получения результата государственной услуги определяется должностным лицом Отделения плановой госпитализации ГУЗ ЛОКБ при регистрации пакета документов.

Результат получения государственной услуги может быть передан:

- по электронной почте или с помощью курьера в учреждение здравоохранения, направившее гражданина;

- посредством личного обращения гражданина (его законного представителя) или иного лица, уполномоченного гражданином, при предъявлении документа, удостоверяющего личность, к должностному лицу, ответственному за предоставление государственной услуги.

IV. Формы контроля за исполнением
административного регламента

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений административного регламента услуги и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием решений ответственными лицами

4.1. Текущий контроль осуществляется заместителем председателя Комитета и начальником Департамента.

Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения последовательности и сроков действии, определенных административными процедурами по предоставлению государственной услуги.

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых
проверок полноты и качества предоставления государственной услуги,
в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством
предоставления государственной услуги

4.2. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц.

Проверки полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании распоряжений Комитета.

Проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом проверок, утверждаемым распоряжением Комитета. Внеплановые проверки проводятся по фактам обращений граждан или организаций, в которых содержится информация о допущенных сотрудниками Департамента, Секретарем нарушениях положений настоящего Регламента.

При проведении проверки могут рассматриваться как все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), так и отдельные вопросы (тематические проверки).

Проверка полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляется Комиссией, состав которой утверждается распоряжением Комитета. Результаты проверки секретарь Комиссии оформляет в виде справки, в которой отмечаются нарушения при их выявлении и предложения по их устранению. Справка подается председателю Комитета для принятия мер по устранению выявленных нарушений.

Основания и порядок привлечения к ответственности
должностных лиц за решения и действия (бездействие),
принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления
государственной услуги

По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Должностные лица, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут ответственность за несоблюдение сроков и последовательности совершения административных действий. Положения об ответственности сотрудников Комитета закреплены в их должностных регламентах.

Требования к порядку и формам контроля за предоставлением
государственной услуги, в том числе со стороны граждан,
их объединений и организаций

Заявители, их объединения и организации вправе осуществлять контроль за предоставлением государственной услуги.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования действия (бездействия)
и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления
государственной услуги

5.1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) должностных лиц органов, участвующих в предоставлении государственной услуги, и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги, во внесудебном и(или) в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.2. Заявители имеют право обратиться с жалобой лично или направить письменное обращение, жалобу, в том числе в электронной форме.

5.3. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования могут быть:

действие (бездействие) должностного лица, участвующего в предоставлении государственной услуги;

решение, принятое в ходе предоставления государственной услуги.

5.4. Жалобы могут быть поданы председателю комитета по здравоохранению, в Правительство Ленинградской области в течение трех месяцев со дня, когда гражданин узнал или должен был узнать о нарушении своих прав.

5.5. В случае если решение поставленных в письменном обращении вопросов относится к компетенции нескольких государственных органов, органов местного самоуправления или должностных лиц, председатель Комитета продлевает срок рассмотрения обращения не более чем на 30 календарных дней, уведомив письменно в трехдневный срок о продлении срока его рассмотрения заявителя.

5.6. Заявитель в своем письменном обращении (жалобе) в обязательном порядке указывает либо наименование органа, в который направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), полное наименование для юридического лица, почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

5.7. По результатам рассмотрения жалобы должностным лицом принимается решение об удовлетворении требований заявителя либо об отказе в удовлетворении жалобы.

Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения обращения, направляется заявителю.

5.8. Должностное лицо, исполняющее государственную услугу, несет ответственность за рассмотрение жалобы и предоставление ответа заявителю в электронном виде.

5.9. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в рассмотрении жалобы или приостановления ее рассмотрения:

отсутствие указания на фамилию гражданина, направившего обращение, и почтового адреса гражданина, направившего обращение, по которому должен быть направлен ответ. В случае если в указанном обращении содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его подготавливающем, совершающем или совершившем, обращение подлежит направлению в государственный или правоохранительный орган в соответствии с его компетенцией;

обращение содержит нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членам его семьи;

текст письменного обращения не поддается прочтению;

в письменном обращении содержится вопрос, на который гражданину, организации многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми в один и тот же государственный орган или одному и тому же должностному лицу обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства;

ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну.

5.10. В случае оставления обращения без ответа по существу поставленных в нем вопросов, гражданину, учреждению направившему обращение, сообщается о причинах отказа в рассмотрении обращения либо о переадресации обращения.

5.11. В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин, учреждение вправе вновь направить обращение в соответствующий государственный орган или соответствующему должностному лицу.

5.12. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы в установленном законом порядке.

5.13. При обращении заявителей в письменной форме срок рассмотрения жалобы не должен превышать 30 календарных дней с момента регистрации такого обращения.

5.14. Результатом досудебного (внесудебного) обжалования является:

признание жалобы обоснованной (направление в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, требования об устранении выявленных нарушений и о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации должностного лица, ответственного за действия (бездействие);

признание жалобы необоснованной (направление заявителю письменного мотивированного отказа в удовлетворении жалобы).

5.15. Заявителю направляется сообщение о принятом решении и действиях, осуществленных в соответствии с принятым решением, в течение 5 рабочих дней после принятия решения.

5.16. Заявитель вправе обжаловать решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги, действия или бездействие руководителей и(или) должностных лиц Комитета в судебном порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Блок-схема
исполнения государственной услуги

       /--------------------------------------------------------------------------------------\

       | I этап: Комиссия медицинского учреждения по месту наблюдения и(или) лечения пациента |

       \--------------------------------------------------------------------------------------/

                /------------------------------------+---------------------------------\

  /---------------------------------\     /----------------------\    /--------------------------------------\

  |Направить на Отборочную комиссию |     | Направить гражданина |    | Отказать в направлении на Отборочную |

  |  комитета по здравоохранению    |     |  на дополнительное   |    | комиссию комитета по здравоохранению |

  |    Ленинградской области        |     |    обследование      |    |        Ленинградской области         |

  \---------------------------------/     \----------------------/    \--------------------------------------/

                                |                                         |

           /-------------------------------------------------------------------------------\

           |II этап: Отборочная комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области |

           \-------------------------------------------------------------------------------/

       /------------------------------------------------------------------------------------------\

       |                                 |                           |                            |

  /------------------------\  /----------------------\    /---------------------\  /-------------------\

  | Выдать гражданину Талон|  | Направить гражданина |    |Направить гражданина |  |Отказать гражданину|

  |    на оказание ВМП     |  |     для оказания     |    |   на проведение     |  |  в выдаче Талона  |

  \------------------------/  |  специализированной  |    |  дополнительного    |  |  на оказание ВМП  |

                              |  медицинской помощи  |    |   обследования      |  |                   |

                              |        в ГУЗ         |    \---------------------/  \-------------------/

                              |Ленинградской области |

                              \----------------------/

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Максимально допустимые сроки прохождения
отдельных административных процедур, необходимых
для предоставления государственной услуги, с учетом пересылки
документов по почте и рассмотрения документов ФСМУ
либо государственным учреждением здравоохранения,
оказывающим ВМП*:

N п/п	Выполняемая процедура	Максимальный срок
1	Оформление выписки из медицинской документации гражданина и направление на Отборочную комиссию для предоставления ВМП	10 дней
2	Пересылка документов из учреждения первичного звена здравоохранения в центр госпитализации	7 дней
3	Прием и регистрация пакета документов в Центре госпитализации	1 день
4	Подготовка и проведение заседания Отборочной комиссии	7 дней
5	Оформление решения Отборочной комиссии	1 день
6	Выдача Талона на оказание ВМП	1 день

(*)Примечание:

Сроки пересылки документов по почте утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 24.03.2006 г. N 160 "Об утверждении нормативов частоты сбора из почтовых ящиков, обмена, перевозки и доставки письменной корреспонденции, а также контрольных сроков пересылки письменной корреспонденции".

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области, Талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Выписка

из

(указать наименование первичной медицинской документации)

для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

"

"

20

г.

Гражданин(ка) (Ф. И. О. полностью):

Возраст гражданина

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении:

Основной диагноз:

Код по МКБ-10:

Рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:

Результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания:

Заключения специалиста-эксперта с указанием кода предполагаемого вида ВМП и наименования учреждения:

Руководитель

(подпись)

(печать учреждения)

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Журнал
регистрации отказов
гражданам в приеме документов

Дата	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год	Полный адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом (*) квартира, телефон	ЛПУ, направившее пациента	Причины отказа в приеме документов

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Журнал
комиссии медицинского учреждения
по учету граждан, нуждающихся в оказании ВМП

N п/п

Дата

N регистрации

Ф. И. О. пациента

Дата рождения

Адрес и телефон

Паспорт

Полис ОМС

СМО

СНИЛС

Диагноз

Код МКБ

Код ВМП

Дата Отборочной комиссии

Заключение Отборочной комиссии

Приложение 7
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории

Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Протокол заседания комиссии медицинского учреждения
			N				от
Комиссия						(указать наименование учреждения)
в составе:
Действующая на основании:
(указать N и дату приказа о создании комиссии)
рассмотрев заявления и представленные документы граждан, пришла к заключению: 1) Направить на Отборочную комиссию комитета по здравоохранению Ленинградской области следующих граждан: (перечислить). 2) Направить на проведение дополнительного обследования следующих граждан: (перечислить). 3) Отказать в направлении на Отборочную комиссию комитета по здравоохранению Ленинградской области следующим гражданам: (перечислить).
Председатель комиссии
Члены комиссии:
Секретарь (подписи)

Приложение 8
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим на территории
Ленинградской области, талона на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи

Протокол решения Отборочной комиссии
Комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору больных для направления на оказание ВМП в составе:
действующая на основании комитета по здравоохранению Ленинградской области от			N
пришла к заключению:
1. Направить для оказания ВМП в ФМУ следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей)	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, участвующего в выполнении государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного государственного задания		Решение комиссии
2. Направить для оказания ВМП в государственные учреждения здравоохранения Ленинградской области следующих граждан:
N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей)	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, участвующего в выполнении государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного государственного задания		Решение комиссии
3. Направить на проведение дообследования следующих граждан:
N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей)	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Наименование учреждения, в которое направляется больной для дообследования		Объем обследования
4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи следующим гражданам:
N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего.	Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей)	Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Код профиля ВМП	Код вида ВМП	Причины отказа в направлении на ВМП	Наименование ГУЗ ЛО в случае принятия решения о направлении гражданина для оказания специализированной медицинской помощи в государственное учреждение здравоохранении Ленинградской области
Члены комиссии:
1.
2.
3.