Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 6 июня 2012 г. N 200 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение к Порядку...

(с изменениями от 6 июня 2012 г.)

(Форма)

В комитет правопорядка и безопасности

Ленинградской области

(фамилия , имя, отчество гражданина, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

(адрес гражданина, адрес местонахождения органа управления юридического лица)

(ИНН гражданина, ИНН/КПП, ОГРН юридического лица)

(контактный телефон)

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от "__" ______ 2011 года "О возмещении за счет средств областного бюджета Ленинградской области издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировыми судьями Ленинградской области" и на основании определения мирового судьи Ленинградской области судебного участка N ___ от ______прошу возместить судебные издержки в сумме ____________ ( ________рублей __________ копеек).

(прописью)

Денежные средства прошу перечислить на лицевой (расчетный, текущий) счет

N ________________

в

,

(номер счета)

(наименование кредитного учреждения)

кор./счет

,

БИК

или почтовым переводом по адресу:

(адрес организации федеральной почтовой связи)

"

"

20

года

(подпись гражданина, руководителя юридического лица)