Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20.10.2011 N 552-р

Регистрационный номер: ____________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом)

В комитет по здравоохранению

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Регистрационный N

, выданного

наименование лицензирующего органа

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица, места

жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте**

Адрес: _____________ Основание использования _____________ Вид обособленного объекта _____________

1. Адрес: ______________ Основание использования: ______________ Основание изменения: ______________ Вид обособленного объекта ______________

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия_________ N_____________

Выдан ______________ ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия_________ N_____________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _____________ _____________

Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______________ ______________

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия_________ N_____________

Выдан ______________ ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия_________ N_____________

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия __________________ N____________________________

13

Контактный телефон, факс лицензиата

14

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(ФИО, подпись)

М.П.

______________

* Нужное указать.

**В случае осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу ее осуществления лицензиат дополнительно указывает:

а) Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) _________________________________________________________________________ ___________________________________________

б) Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)_____________________________________________________________ ____________________________________________

в) Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинских организаций) _________________________________________________________________________ ___________________________________________

г) Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций) _________________________________________________________________________ ___________________________________________

*** В случае намерения выполнять новую работу, составляющую фармацевтическую деятельность, в части изготовления лекарственных препаратов:

а) Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)_____________________________________________________________ ____________________________________________

б) Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций) _________________________________________________________________________ ___________________________________________

<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).