Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Пушкинского района Санкт-Петербурга в I квартале 2012 г.

Приложение
к Порядку проведения конкурсного отбора
на право получения субсидий на издание
и распространение районных периодических
печатных изданий для жителей Пушкинского
района Санкт-Петербурга в I квартале 2012 года

			В администрацию Пушкинского района Санкт-Петербурга
			от
			(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)
Регистрационный номер в журнале заявок
Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Пушкинского района Санкт-Петербурга в I квартале 2012 года

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства

о регистрации средства массовой информации:

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1 настоящей

заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.)

4. Полное наименование организации:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф.И.О. и должность руководителя организации

6. Местонахождение и фактический адрес организации:

7. Электронный адрес сайта организации в Интернете

8. Тел./факс/e-mail организации

9. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку

отчетности:

10. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного пери