Приложение. Заявка для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий

Приложение
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения субсидий
на издание и распространение районных
периодических печатных изданий

			В администрацию Василеостровского района Санкт-Петербурга
			от
			(указывается полное наименование претендента в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер в журнале заявок
Дата и время регистрации заявки

Заявка для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий
1. Название издания, номер и серия свидетельства о регистрации издания в качестве средства массовой информации:
2. Форма, время и адреса распространения издания:
3. Запрашиваемой размер субсидии (тыс.руб.):
4. Ф.И.О. и должность руководителя:
(контактный телефон, факс, e-mail)
5. Местонахождение и фактический адрес претендента:
6. Официальный сайт претендента в Интернете:
7. Контактный телефон, факс, e-mail претендента:
8. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника, ответственного за подготовку отчетности):
9. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков издания:
10. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
Всего: на _____ листах.
Дата заполнения заявки:
Подпись руководителя претендента
Подпись главного бухгалтера претендента
М.П.