Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Курортного района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения субсидий
на издание и распространение районных
периодических печатных изданий для
жителей Курортного района Санкт-Петербурга

			В администрацию Курортного района Санкт-Петербурга
			от
			(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)
Регистрационный номер в журнале заявок
Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Курортного района Санкт-Петербурга

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства

о регистрации средства массовой информации, распространяемого в Санкт-Петербурге:

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1 настоящей

заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс.руб.)

4. Полное наименование организации:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф.И.О. и должность руководителя организации

(контактный телефон, факс, e-mail)

6. Местонахождение и фактический адрес организации:

7. Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

8. Тел./факс/e-mail организации

9. Реквизиты организации

10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку

отчетности:

11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:

12. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

(указываются документы, представляемые в администрацию Курортного района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации Курортного района Санкт-Петербурга)

Всего: на _____ листах.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации

Подпись главного бухгалтера организации

М.П.