Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 1 декабря 2011 г. N 41
"О внесении изменений в приказ комитета
по здравоохранению Ленинградской области
от 1 июля 2011 года N 24
"Об утверждении Административного
регламента по предоставлению государственной
услуги по выдаче гражданину, проживающему
на территории Ленинградской области,
талона на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи"

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
талона на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи

									В комитет по здравоохранению
									Ленинградской области
Заявление
Я,
		(фамилия, имя, отчество)
проживающий
					(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон,
e-mail)
(наименование, номер и серия документа удостоверяющего личность)
Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Социальная группа: (нужное подчеркнуть)
1 - Дошкольник
2 - Школьник
3 - Студент (аспирант)
4 - Работающий
5 - Неработающий
6 - Пенсионер
7 - Военнослужащий
Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
(наименование, номер и серия документа удостоверяющего личность)
"			"			20		г.
(дата)											(подпись)