Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 1 декабря 2011 г. N 41
"О внесении изменений в приказ комитета
по здравоохранению Ленинградской области
от 1 июля 2011 года N 24
"Об утверждении Административного
регламента по предоставлению государственной
услуги по выдаче гражданину, проживающему
на территории Ленинградской области,
талона на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи"

Приложение 9
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выдаче гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
талона на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи

В комитет по здравоохранению

Ленинградской области

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие комитету по здравоохранению Ленинградской области, Центру госпитализации на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического

проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента

(при

наличии)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование,

номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись

/

/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

----------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)