Приложение N 3. Направление на предоставление услуг "тревожная кнопка"

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 40-р

Штамп

Комплексного центра социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга

Направление на предоставление услуг "тревожная кнопка" от _____ N _____

Настоящее направление выдано

,

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

в том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" имеет право на получение специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" в

(наименование организации, предоставляющей услуги "тревожная кнопка")

по адресу:

Вид устройства, с помощью которого будут предоставляться услуги "тревожная кнопка"

.

(стационарное или сотовое)

Срок предоставления услуг "тревожная кнопка": до

2011 года.

Директор Комплексного центра социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга

М.П.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись гражданина)

(Расшифровка подписи)

Исполнитель

,

телефон