Приложение N 1. Реестр граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка" и получивших услуги "тревожная кнопка"

Приложение N 1
к договору
от _____ N _____

Реестр N _____ от _____ граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка" и получивших услуги "тревожная кнопка" с _____ по _____
в		в соответствии с договором N _____ от _____
	(Наименование организации)

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Документ, удостов. личность гражданина, Серия, N	Дата рождения	Адрес местожительства гражданина, район	Статус гражданина	Код льготной категории	Номер и дата выдачи направления	Номер и дата договора	Наименование услуги	Дата		Стоимость оказанных услуг "тревожная кнопка" (руб.)	N акта выполненных работ
										начала предоставления услуг "тревожная кнопка"	окончания предоставления услуг "тревожная кнопка"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого

Итого:								руб.
	(сумма прописью)
Руководитель					Согласовано:
					Руководитель (заместитель) Санкт-Петербургского государственного учреждения "Городской информационно-расчетный центр"
(Наименование организации)
(Подпись)			(Расшифровка подписи)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
М.П.					Главный бухгалтер Санкт-Петербургского государственного учреждения "Городской информационно-расчетный центр"
Дата
					(Подпись)		(Расшифровка подписи)
					М.П.
Утверждено:					Дата
Директор Комплексного центра социального обслуживания населения района Санкт-Петербурга
(Подпись)			(Расшифровка подписи)