Приложение N 1. Акт выполненных работ по передаче и установке устройства "тревожная кнопка"

Приложение N 1
к Договору
N _____ от _____

Акт N _____ выполненных работ по передаче и установке устройства "тревожная кнопка"

Санкт-Петербург

"

"

2011 года

(Наименование организации), именуемая, в дальнейшем "Организация", в лице (Ф.И.О. руководителя), действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин (Фамилия, имя, отчество) или его представитель (Фамилия, имя, отчество), именуемый в дальнейшем "Гражданин", с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт о нижеследующем:

В соответствии с Договором от

N

2011 г.

(далее по тексту - Договор):

1. Организация передала

устройство

(сотовое или стационарное)

"тревожная кнопка" (далее - устройство) Гражданину, а Гражданин принял устройство во временное пользование и обязуется вернуть его Организации по окончании срока Договора.

2. Организация установила устройство по месту фактического проживания

обслуживаемого

.

(Ф.И.О. гражданина)

3. Организация подключила устройство и в присутствии Гражданина проверила на предмет установления качественной двусторонней голосовой связи с оператором центра обработки вызовов и отсутствие неисправностей. 4. Организация обеспечила Гражданина письменными и (или) наглядными инструкциями о работе устройства, периодичности обслуживания и осуществлении ремонтных работ, а Гражданин ознакомился с ними. 5. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах по одному экземпляру для Организации и для Гражданина, имеющих равную юридическую силу.

Организация:

Наименование организации:

Юридический адрес:

ИНН

р/с

к/с

КПП

ОГРН

ОКПО

Гражданин:

Ф.И.О.:

Адрес места фактического проживания:

Организация

Гражданин

/

/

/

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

или

/

/

(Подпись представителя)

(Расшифровка подписи)