Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Договору
N _____ от _____

Анкета

Информация об обслуживаемом необходима для внесения в базу данных оператора центра обработки вызовов с целью организации предоставления услуг "тревожная кнопка". Полученная информация будет использоваться только при поступлении от обслуживаемого тревожного вызова или консультационного запроса. Вы можете представить информацию в том объеме, в котором считаете возможным. Вся информация об обслуживаемом, полученная Организацией, является конфиденциальной.

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место регистрации

Место фактического проживания

Контактный номер телефона

Льготная категория

Группа инвалидности

Имеющиеся заболевания

Постоянно принимаемые лекарственные препараты

Временно принимаемые лекарственные препараты

Фамилия, имя, отчество родственника (представителя, социального работника)

(нужное подчеркнуть)

Контактный номер телефона родственника (представителя, социального работника)

(нужное подчеркнуть)

В случае вызова специализированных служб доступ в квартиру может обеспечить

(Ф.И.О., контактный телефон)

Услуги, которые получает обслуживаемый в комплексном центре социального

обслуживания населения

района Санкт-Петербурга:

Дополнительная информация

"

"

2011 года

(подпись гражданина)

Информацию принял(а)

(Ф.И.О., должность (полностью), контактный телефон)

(линия отреза)

Информацию принял(а)

(Ф.И.О., должность (полностью), контактный телефон)

"

"

2011 года