Приложение 2. Отчет исполнения государственного задания медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 год по видам сверх базовой программы обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 17 августа 2012 г. N 257 настоящее приложение дополнено приложением 2, вступающим в силу с даты официального опубликования названного постановления и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2012 г.

Приложение 2
к Порядку...

Отчет исполнения государственного задания медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 год по видам сверх базовой программы обязательного медицинского страхования*
(наименование медицинской организации)
		за
			(квартал, полугодие, 9 месяцев, год)
N п/п	Виды и условия оказания медицинской помощи			Единица измерения		Количество (ед.)
						план			факт
1	Специализированная медицинская помощь
	Скорая медицинская помощь, в том числе:			вызов
	врачебная бригада			вызов
	фельдшерская бригада			вызов
2	Первичная специализированная медицинская помощь
2.1	В амбулаторно-поликлинических условиях			посещение
	Психиатрия			посещение
	Фтизиатрия			посещение
	Венерология			посещение
2.2	В дневных стационарах			пациенто-день
	Психиатрия			пациенто-день
Руководитель медицинской организации
					(подпись)			(инициалы, фамилия)
					Место печати

__________________________

* Представляется медицинской организацией начиная с 1 июля 2012 года ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.