Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в I квартале 2012 года субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Петродворцового района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения
в I квартале 2012 года субсидий
на издание и распространение
районных периодических печатных
изданий, предусмотренных администрации
Петродворцового района Санкт-Петербурга

В администрацию Петродворцового района Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок

Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в I квартале 2012 года субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Петродворцового района Санкт-Петербурга

1. Название издания, номер и серия свидетельства о регистрации издания в качестве

средства массовой информации:

2. Форма, время и адреса распространения издания:

3. Запрашиваемый размер субсидий (тыс.руб.):

4. Ф.И.О. и должность руководителя:

(контактный телефон, факс, e-mail)

6. Местонахождение и фактический адрес претендента:

7. Официальный сайт претендента в Интернете:

8. Контактный телефон, факс, e-mail претендента:

9. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника, ответственного за подготовку

отчетности):

10. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков издания:

11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

Всего: на _____ листах.

Дата заполнения заявки:

Подпись руководителя претендента

Подпись главного бухгалтера претендента

М.П.