Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Фрунзенского района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку
проведения конкурсного
отбора на право получения субсидий
на издание и распространение районных
периодических печатных изданий
для жителей Фрунзенского района
Санкт-Петербурга

В администрацию Фрунзенского района Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок

Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Фрунзенского района Санкт-Петербурга на _____ квартал 2012

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия

свидетельства о регистрации средства массовой информации:

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1 настоящей

заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс.руб.)

4. Полное наименование организации:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф.И.О. и должность руководителя организации

6. Местонахождение и фактический адрес организации:

7. Адрес официального сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет":

8. Тел./факс/e-mail организации :

9. Реквизиты организации

ИНН

КПП

Расчетный счет

кор. счет

Наименование банка, обслуживающего организацию

БИК

ОКПО

ОКОНХ

10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку

отчетности:

11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:

12. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

(указываются документы, представляемые в администрацию Фрунзенского района Санкт-Петербурга согласно пункту 4 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга от ______N ____-р)

Всего: на _____ листах.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации

/

/

Подпись главного бухгалтера организации

/

/

М.П.