Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 году субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Центрального района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 году субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Центрального района Санкт-Петербурга
			В Администрацию Центрального района Санкт-Петербурга
			от
			(указывается полное наименование юридического лица)
		Регистрационный номер в журнал заявок:
		Дата и время регистрации заявки:
Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2012 субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий предусмотренных администрации Центрального района Санкт-Петербурга
от
	(наименование организации)

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства о регистрации средства массовой информации:
2. Название района Санкт-Петербурга, для жителей которого предполагается издание и распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1 настоящей заявки:
3. Запрашиваемая сумма:
4. Полное наименование организации:
5. Ф.И.О. и должность руководителя организации, контактный телефон, факс, e-mail:
6. Местонахождение и фактический адрес организации:
7. Тел./факс/e-mail организации:
8. Реквизиты организации:
9. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку отчетности:
10. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
(указываются документы, представляемые в администрацию Центрального района Санкт-Петербурга в соответствии с пунктом 4 Порядка)
Всего: на			листах.
Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации:
Дата заполнения заявки:
Подпись руководителя организации:
Подпись главного бухгалтера организации:
М.П.