Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому отдельных категорий детей

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 29 февраля 2012 г. N 584-р

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому отдельных категорий детей

Руководителю

(наименование исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга)

от

,

(Ф.И.О. гражданина, являющегося родителем (законным представителем) ребенка, имеющего право на получение меры социальной поддержки, либо его представителя)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Прошу предоставить

,

(указывается Ф.И.О. ребенка, имеющего право на получение меры социальной поддержки)

учащемуся

класса

,

(наименование образовательного учреждения)

на период с

по

*,

проживающему(ей) по адресу:

,

меру социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому отдельных категорий детей в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

в форме (указать одну из форм меры социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому отдельных категорий детей)

1. Обеспечения воспитания и обучения на дому по основным общеобразовательным программам. 2. Выплаты компенсации затрат на обучение на дому по основным общеобразовательным программам. Представлены следующие документы, подтверждающие право на получение меры социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому отдельных категорий детей (нужное отметить): 1. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя. 2. Свидетельство о рождении ребенка (паспорт для детей, достигших возраста 14 лет). 3. Документ, удостоверяющий полномочия заявителя (для опекунов и попечителей детей льготных категорий). 4. Заключение медицинской комиссии. 5. Документы, подтверждающие осуществление затрат на обучение на дому детей льготных категорий по основным общеобразовательным программам начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования**.

Денежные средства прошу перечислить на счет: N

, открытый в

***

(наименование кредитной организации, имеющую лицензию Центрального Банка РФ)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

* Период, в течение которого предоставляется мера социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому, устанавливается медицинской комиссией, подтверждающей наличие заболевания, дающего право отдельным категориям детей на получение меры социальной поддержки по воспитанию и обучению на дому, но в любом случае не более чем до конца учебного года

** Документы предоставляются для получения меры социальной поддержки в форме компенсации затрат

*** Информация предоставляется заявителями, выбравшими меру социальной поддержки в форме компенсации затрат