Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в I квартале 2012 года субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Красногвардейского района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на право получения в I квартале 2012 года
субсидий на издание и распространение
районных периодических печатных изданий,
предусмотренных администрации
Красногвардейского района
Санкт-Петербурга

В администрацию Красногвардейского района Санкт-Петербурга

от

(указывается наименование юридического лица)

Регистрационный номер в журнале заявок

Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в I квартале 2012 года субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Красногвардейского района Санкт-Петербурга (утв. распоряжением администрации Красногвардейского района Санкт-Петербурга от 13 февраля 2012 г. N 67-р)

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства о регистрации средства массовой информации:

.

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1 настоящей заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.)

4. Полное наименование организации:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф.И.О. и должность руководителя организации

(контактный телефон, факс, e-mail)

6. Местонахождение и фактический адрес организации:

7. Электронный адрес сайта организации в Интернете:

8. Тел./факс/e-mail организации

9. Реквизиты организации

.

10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку отчетности:

11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:

(указываются документы, представляемые в администрацию Красногвардейского района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения в I квартале 2012 года субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Красногвардейского района Санкт-Петербурга, утвержденного распоряжением администрации Красногвардейского района Санкт-Петербурга от _____ N ____)

Всего: на

листах.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации

Подпись главного бухгалтера организации

М.П.