Приложение N 1. Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 6 августа 2015 г. N 981-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 5 июня, 6 августа 2012 г.,
6 августа 2015 г.)

Образец

В администрацию

района Санкт-Петербурга

Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

От

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге по адресу:

телефон

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, номер,

кем выдан, дата выдачи

Прошу заменить мне

в соответствии с главой 21 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2014 N 1306 "О мерах по реализации главы 21 "Дополнительная мера социальной поддержки граждан по финансированию расходов, связанных с приобретением и заменой газовых плит, газовых водонагревательных колонок и электрических плит, не подлежащих ремонту и установленных в жилых помещениях жилищного фонда в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Перечень представленных документов:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

2. Акт технического обследования

3.

4.

5.

6.

7.

Подпись

Ф.И.О. заявителя

дата

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)*:

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты "

"

20

г. и зарегистрированы N

дата

(подпись специалиста)

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты "

"

20

г. и зарегистрированы N

дата

(подпись специалиста)

_______________

* Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.