Приложение N 11. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

Приложение N 11
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Исх. N						В Комитет по здравоохранению Ленинградской области
от "		"
							(Полное наименование заявителя)
Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий
(наименование вида деятельности)
(полное наименование лицензиата)
(место нахождения лицензиата)
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя
						(подпись)				(Ф.И.О.)
М.П.
Сведения, подлежащие включению в выписку из реестра лицензий на осуществление конкретного вида деятельности
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы.
3. ОГРН/ГРН.
4. ИНН.
5. Место нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест фактического осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Сведения о переоформлении лицензии.
10. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
11. Основание и дата прекращения действия лицензии.
12. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
13. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

_____________

* Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим органом бесплатно в соответствии с п. 8 ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".