Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Регистрационный номер									от
					заполняется лицензирующим органом
В комитет по здравоохранению Ленинградской области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
N			от					предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния ________* изменением наименования юридического лица ________* изменением места нахождения юридического лица ________* изменением места жительства индивидуального предпринимателя ________* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя ________* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ________* изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
		Сведения о заявителе					Сведения о лицензиате				Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1.		Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.		Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.		Фирменное наименование
4.		Адрес места нахождения юридического лица, Адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
5.		Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.		Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию					Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _____________				Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
8.		Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц					Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________				Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________
9.		Идентификационный номер налогоплательщика
10.		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе					Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________				Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ______________
11.		Контактный телефон, факс
12.		Адрес электронной почты (при наличии)
13.		Форма получения переоформленной лицензии					* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании										,
							(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
(ФИО, подпись)
М.П.	"			"		20			г.

_______________

* Нужное подчеркнуть.