Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 7
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Регистрационный номер								от
				заполняется лицензирующим органом
В комитет по здравоохранению Ленинградской области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
N			, от
предоставленной
		(наименование лицензирующего органа
в связи с: ___________* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; ___________* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии; ___________* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; ___________* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; ___________* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
5.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса); Перечень работ (услуг), которые планируется выполнять по указанному адресу
6. При намерении выполнять работы (услуги), ранее не указанные в лицензии;
6.1	Перечень новых работ (услуг), которые планируется выполнять Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
7. При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность
7.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
8. При прекращении деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
8.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
8.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
9. При истечении срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе лицензируемого вида деятельности Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности					Сведения о лицензиате				Новые сведения о лицензиате
10.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию						Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ___________
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе						Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ___________
14.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии						* Указываются в случае заполнения п. 5, 6, 9 заявления
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Форма получения переоформленной лицензии						* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

* Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании услуг в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности:
1. Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании: 1.1. зданий, помещений, необходимых для выполнения работ (услуг); 1.2. оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг) соответствующих установленным к ним требованиям;
2. Сведения, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - лицензиата высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
3. Сведения, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя - лицензиата - высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
4. Сведения, подтверждающие наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);
5. Сведения, подтверждающие повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет;
6. Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
7. Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;
8. Сведения, подтверждающие обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);
9. Сведения, подтверждающие соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке;
10. Сведения, подтверждающие наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;
11. Сведения, подтверждающие ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.
в лице
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании										,
						(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
							Ф.И.О., подпись
М.П.		"		"			201		г.

__________________

* Нужное подчеркнуть.