Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял "

"

201

г. за N

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В связи с: ______* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ______* реорганизацией юридического лица в форме слияния ______* изменением наименования юридического лица ______* изменением адреса места нахождения юридического лица ______* изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя ______* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя ______* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ______* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 2600 рублей или 200 рублей.

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности	Дата
М.П.

______________

* нужное указать.