Приложение N 1. Опись документов

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер				от
		заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
			Наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "					"				201		г.
за N _________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность
Nп/п	Наименование документа						Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 2600 рублей или 200 рублей.
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:	Документы сдал лицензиат:
Должность сотрудника	Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель Представитель лицензиата по доверенности
Фамилия	Представитель лицензиата по доверенности N _________________ от "__" __________________
Имя
Отчество
Подпись
М.П. Лицензирующего органа	Подпись заявителя
	М.П. заявителя