Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 2 марта 2012 г. N 7 "Об утверждении форм заявлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования отдельных видов деятельности" (утратил силу)
- Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 8
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7
|
Регистрационный номер |
|
от |
|
||||||||||
|
|
заполняется лицензирующим органом |
|
|||||||||||
|
| |||||||||||||
|
В комитет по здравоохранению Ленинградской области | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от " |
|
" |
|
20 |
г., |
||||||
|
предоставлен |
|
||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от " |
|
" |
|
20 |
г., |
||||||
|
предоставлен |
|
||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
В связи с: ______* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии ______* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии ______* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ______* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ______* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||
|
5. |
Государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица; Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя. |
|
|||||||||||
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||
|
7. |
Номер телефона, факс Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|||||||||||
|
8. |
Форма получения переоформленной лицензии |
_____* На бумажном носителе лично _____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении _____* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
|||||||||||
|
9. |
______* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии |
||||||||||||
|
9.1. |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса); Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
______* Аптечный пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Амбулатория ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
______* Фельдшерский пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
10. |
______* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||||||||||||
|
10.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Аптечный пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
б)Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
______* Амбулатория _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Фельдшерский пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
11. |
______* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
||||||||||||
|
11.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Аптека производственная ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______* хранение лекарственных средств для медицинского применения _______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения _______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптечный пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
б)Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Амбулатория ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Фельдшерский пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
______* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
11.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
|||||||||||
|
12. |
______* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
||||||||||||
|
12.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения _______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения _____* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптечный пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптечный киоск ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
б)Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
______* Амбулатория ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||
|
______* Фельдшерский пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
12.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг |
|
|||||||||||
|
13. |
______* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||||||||||||
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(Сведения о лицензиате) |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||
|
______* Аптека производственная ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения _______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения _____* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
|
______* Аптечный пункт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||
|
______* Аптечный киоск _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
|
б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||
|
______* Амбулатория ______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
______* Фельдшерский пункт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||
|
|
|
|
______* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||
|
|
|
|
______* в Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании услуг в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (указываются в случае заполнения п. 9, 10 и 13 заявления): | |||||||||||
|
1. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту): | |||||||||||
|
по адресу: |
|
|
|||||||||
|
по адресу: |
|
. |
|||||||||
|
2. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций): | |||||||||||
|
по адресу: |
|
|
|||||||||
|
по адресу: |
|
. |
|||||||||
|
3. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу: | |||||||||||
|
по адресу: |
|
|
|||||||||
|
по адресу: |
|
. |
|||||||||
|
4. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) | |||||||||||
|
в лице |
|
||||||||||
|
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||
|
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. | |||||||||||
|
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||
|
|
Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
(Подпись) |
||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||
|
М.П. | |||||||||||
_______________
* Нужное указать.